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婚史：	1年以上 2年以上 3年以上 4年以上更长
不良习惯：	吸烟喝酒毒品手淫其它
精神状态：	紧张焦虑压抑愉快
饮食：	偏食维生素缺乏微量元素缺乏食品添加剂
工作及生活环境：	高温污染辐射有毒化合物重金属农药
曾患有：	胃肠病肾病心血管病肝病贫血营养不良关节炎腮腺炎遗传性疾病疝气其它
曾服药：	抗胃酸药镇静剂激素抗炎药抗风湿药其它
生殖器官曾患有：	尿道炎前列腺炎性病精素静脉曲张膀胱炎输精管炎精囊腺炎
睾丸曾患有：	隐睾症睾丸炎睾丸结核睾丸积液单睾或多睾睾丸发育不良睾丸外伤
性器官发育情况：	偏小畸形正常
性生活：	偏多偏少不洁性交正常
性知识：	较多较少不清楚
性功能：	早泄阳痿不射精正常
曾就诊：	普通门诊一般门诊专科门诊市级以上医院
既往精液化验结果：	少精死精无精弱精血精畸形精子精液不液化未化验
何种方法治疗不育：	西药中成药草药偏方其它
备注：