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婚史：	1年以上 2年以上 3年以上 4年以上更长
不良习惯：	吸烟喝酒毒品手淫其它
精神状态：	紧张焦虑压抑愉快
饮食：	偏食维生素缺乏微量元素缺乏食品添加剂
工作及生活环境：	污染辐射有毒化合物重金属农药
曾患有：	贫血营养不良胃肠病肝病关节炎肾病遗传病神经系统疾病内分泌失调其它
曾服药：	避孕药镇静剂抗胃酸药抗炎药抗风湿药调经药其它
月经情况：	初潮年龄岁痛经提前迟后月经不调经血量少经血量多时间：天
人工流产：	有无刮宫引产吸宫药物流产
生殖器官发育情况：	正常畸形其它
性生活：	偏多偏少不洁性交正常
性知识：	较多较少不清楚
生殖系统曾患有：	阴道炎宫颈炎子宫内膜炎子宫内膜异位症性病盆腔炎输卵管炎附件炎子宫肌瘤卵巢囊肿黄体功能不全幼稚子宫
曾就诊：	普通门诊一般医院专科门诊市级以上医院
既往检查结果：
何种方法治疗不育：	西药中成药草药偏方其它
备注：